关于印发池州市城市家庭医生签约服务指导方案（试行）的通知

池卫计〔2016〕127号

 

各县区、九华山风景区卫生计生委、物价局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局：

鉴于目前各县区均己出台了农村家庭医生签约服务实施方案,为推进城市家庭医生签约服务工作，根据省卫生计生委、省物价局、省民政厅、省财政厅和省人力资源社会保障厅《关于加快推进家庭医生签约服务工作的实施意见》（皖卫基层〔2016〕15号）精神，市卫生计生委、市发展和改革委员会（市物价局）、市民政局、市财政局和市人力资源社会保障局联合制定了《池州市城市家庭医生签约服务指导方案（试行）》，现印发给你们，已实现城乡医保整合的县区，城镇居民可参照农村家庭医生签约服务政策执行。请各县区结合本地实际，积极探索，创新工作机制，认真贯彻落实，力争我市家庭医生签约服务工作取得实效。

 

附件：1．家庭医生签约服务包目录

      2．家庭医生签约服务月报表

 

 

市卫生计生委  市发展和改革委员会（市物价局）    

市民政局  市财政局                  

市人力资源社会保障局                

2016年11月3日                   

  

池州市城市家庭医生签约服务指导方案（试行）

 

为贯彻《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省2016年深化医药卫生体制综合改革试点重点任务的通知》（皖政办（2016）27号）、省卫生计生委、省物价局、省民政厅、省财政厅和省人力资源社会保障厅《关于加快推进家庭医生签约服务工作的实施意见》（皖卫基层（2016）15号）精神，充分发挥社区家庭医生“健康守门人”作用，现就加快推进我市城市家庭医生签约服务工作制定如下指导方案，各地结合当地实际，认真贯彻落实。

一、主要目的

以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，开展城市家庭医生签约服务工作，逐步建立起签约家庭与家庭医生及其团队之间长期稳定、连续、可及的契约服务关系，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，进一步提高居民对社区卫生服务的信任度，引导居民在社区卫生服务中心就近就诊，使家庭医生成为居民的首诊医生，逐步实现社区首诊、双向转诊，提高社区居民健康保障水平。

二、目标进度

按照“试点先行，逐步扩大，规范统一，全面推开”的工作思路，2016年各县区至少要选择1个社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务试点。其中省级示范社区卫生服务中心（贵池区池阳社区卫生服务中心、贵池区秋浦社区卫生服务中心）必须开展社区家庭医生签约服务工作。2016年底，城市家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。

2017年，继续扩大家庭医生签约服务覆盖范围，其中，县域医共体试点县家庭医生签约服务人口占有显性需求人口（重点人群）的比例争取达到60%。

到2020年底，争取将家庭医生签约服务扩大到所有的有显性需求的人群（重点人群）。

三、家庭医生签约服务的提供主体和组织方式

城市签约服务的家庭医生以注册全科医师或全科助理医师为主，农村签约服务以乡镇卫生院执业（助理）医师和具备资质的乡村医生为主。鼓励基层医疗卫生机构返聘公立医院具有中级以上职称的退休但身体健康的内、儿、妇、心理精神、康复、中医等专业的医师，经过全科医学培训后加入家庭医生签约服务团队，参与签约服务。

签约服务原则上以家庭医生服务团队的方式提供。团队原则上由全科医师和健康管理人员组成。基层医疗卫生机构必要时可以聘请二级以上医院主治医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。

四、家庭医生签约服务对象

签约服务对象原则上为全体居民。试点阶段，签约服务的重点对象为65岁以上老年人、慢性病患者（尤其是高血压、糖尿病、脑中风康复期、腰椎颈椎退行性疾病等）、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者、学龄前儿童、孕产妇、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗患者、因病致贫患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的居民。确保所有贫困人口纳入家庭医生签约服务范围，提供相应的免费签约服务，并建立相应的电子健康档案。

五、签约方式

居民在充分了解签约服务内涵的前提下，自愿在所在的基层医疗卫生机构选择家庭医生服务团队，签订服务协议，明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务和其他有关事项。签约居民可以个人或以家庭为签约单位，家庭签约的以一位家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。每位居民同期只能选择1个团队，共同生活的家庭成员多人同时签约时应选择同一团队，以便服务责任得到有效落实。协议有效期原则上为1年。

六、签约服务内容

家庭医生在掌握签约居民健康状况和基本健康需求的基础上，对签约居民的健康进行分类管理。对健康人群定期开展健康教育，控制健康危险因素。对健康高危人群通过健康筛查等方式对疾病早发现、早诊断、早治疗。对患病人群开展有针对性的疾病管理和诊疗服务。对疾病恢复期和功能障碍人群开展相应的医疗护理和康复训练。

1．预约诊疗和转诊服务。签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。对超出家庭医生基本诊疗服务能力范围的需求，家庭医生应帮助其预约二、三级医院的专家门诊、大型仪器设备检查等；需转往上级医院住院的，家庭医生应及时办理转诊手续，上级医院应优先安排入院。

2．基本医疗服务。签约医生在社区卫生服务机构内为签约居民提供常见病、多发病和慢性病的一般诊疗服务，接受居民评价监督。建立签约医生工作台账，每月统计签约居民就诊情况。

3．基本公共卫生服务。为辖区居民提供包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理等基本公共卫生服务项目。

4．个性化健康管理服务。以预防疾病促进健康为目标进行个性化健康管理及咨询指导，对于健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者等重点人群，根据不同健康状况和需求，按照基本公卫服务规范提供主动健康咨询和分类指导服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，家庭医生根据协议提供服务。

5．家庭病床服务。居民中有病情适合在家庭治疗的老年病、常见病、多发病患者；出院后恢复期仍需治疗、康复的患者；老弱病残到医院连续就诊困难的患者；适合家庭治疗的部分职业病、精神病患者；肿瘤晚期需要支持治疗和减轻痛苦的患者等，可与家庭医生服务团队签约，提供家庭医疗、护理、康复、临终关怀等服务。

6．建立“1+1+1”组合式签约服务模式。主要有家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，鼓励社区卫生服务中心在明确分工协作机制基础上，与二、三级医院签订服务协议，辖区居民与辖区社区卫生服务中心签约，同时自愿选择和社区服务中心签约的二级医院或三级医院专科医生。签约的二、三级医院要设立专家团队负责与社区卫生服务中心对接，提供专科医生参加家庭医生签约团队，同时保证社区家庭医生上转病人得到及时诊治，保证上下转诊“绿色通道”畅通。

七、实施步骤

（一）选择试点单位（2016年11月初）

在资源申报的基础上，选择1-2个社区卫生服务中心开展签约服务（省示范社区卫生服务中心优先开展签约服务）。各县区结合本活动指导方案，制定本地工作方案，并上报《组建家庭医生团队摸底调查表》，为实施家庭医生团队地图式定位管理打好基础。

（二）组建签约团队（2016年11月上旬）

由试点社区服务中心选择县级以上医院中级职称以上临床专科医生、社区全科医生和健康管理人员各一名组建家庭医生团队。建立专家支持热线，各县区从二级及以上医院择优聘请各学科医学专家建立专家库，为辖区家庭医生团队提供电话咨询、预约会诊服务等多方位的技术支撑。各社区卫生服务机构与市内1-2家县、市级医院建立双向转诊绿色通道。

（三）实施签约服务（2016年11月中旬开始）

在广泛宣传的基础上，正式启动签约服务试点工作。家庭医生团队结合日常诊疗及保健管理服务，与服务对象进行签约，可从老年人、慢性病人患者等重点人群起步，逐步扩大范围，家庭医生团队中的临床医生参与签约，并提供技术指导。家庭医生团队深入社区主动服务，做好相应记录，及时上报签约服务工作月报表（附件2）。县区卫计委定期开展督查指导，及时发现并解决服务过程中遇到的问题，确保签约服务顺利实施。

（四）考评阶段（2017年3月）。市卫生计生委制定家庭医生签约服务质量、数量和满意度考核指标，将考核结果纳入市政府对各县区年度目标绩效考核、民生工程考核，市卫计委对县区卫计委年度绩效考核。各县区卫生计生行政部门负责对辖区社区卫生服务机构家庭医生签约服务工作开展情况进行日常监督和管理，科学评估家庭医生团队工作开展情况，总结经验，培育典型，提出改进意见。

（四）逐步扩面推进（2017年3月1日起）

在试点的基础上，各县区修订实施方案，全面开展家庭医生签约服务，逐步扩大签约服务范围，提高签约覆盖面。

八、保障机制

1．建立各部门协同推进机制。建立卫生计生、人社、财政、物价、民政等相关部门共同推进的工作协调机制。卫生计生部门负责家庭医生签约服务的组织实施、政策解读、业务指导管理、制定工作规范、开展绩效评估等工作；人社部门负责制定完善支持家庭医生制服务的医疗保险政策；财政部门负责完善支持家庭医生制服务经费保障等相关政策；物价部门负责制定家庭医生制服务收费价格标准等相关政策；民政等部门分别负责完善对居家养老、居家康复等人群的家庭医生制服务相关政策；基层社区卫生服务中心负责家庭医生服务包的具体实施工作，对家庭医生服务团队提供必需的业务和技术支持，有条件的地区可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。

2．建立服务经费多渠道筹集机制。家庭医生服务按签约年度付费。签约服务包分为免费服务包和有偿服务包两大类。免费服务包纯由基本公共卫生服务项目组成，费用由基本公共卫生服务经费承担，医保（含新农合）基金和签约居民不承担费用。有偿服务包包含基本公共卫生、基本医疗和个性化延伸医疗服务项目，其费用由医保、新农合（指社保和新农合合并的县区）基金和签约居民付费共同承担。包内的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务经费中列支；城镇基本医疗保险慢性病患者签约服务包中有偿服务项目纳入慢性病统筹支付范围，按不高于统筹地区原定慢性病医保年度付费标准支付费用，所需资金由统筹基金承担。

居民签约时一次性预缴个人付费部分。基本公共卫生服务经费和医保基金按照“月（季）度预拨，考核结算”的方式核拨。

家庭医生为有偿服务包签约居民提供约定服务的过程中不另行收取其他费用和门诊“一般诊疗费”。家庭医生向签约居民提供的非约定服务以及向非签约居民提供的诊疗服务，按物价部门规定的收费标准收费，并收取“一般诊疗费”。

加大基本公共卫生服务经费支持力度，从2016年起，新增的基本公共卫生服务经费重点用于家庭医生签约基本公共卫生服务等工作。

3．调整用药目录及配药政策。完善家庭医生为慢性病患者的配药政策，适当调整基层医疗卫生机构的用药目录，以满足居民慢性病治疗的需要。加强家庭医生与二级以上医院的用药衔接，对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到家庭医生处继续就诊时，如其确需延续上级医院的长期用药医嘱以维持治疗的，家庭医生可以根据上级医院用药医嘱开具相同药品（毒麻精放药除外）。对诊断明确、病情稳定、需长期服药的签约慢病患者，家庭医生可一次开具治疗性药物1-2个月的药量。家庭医生开具上述药品时仍实行零差率销售。进一步提高高血压、糖尿病等慢性病签约居民由家庭医生开具长处方的专用基本药物报销额度，吸引慢病患者首选家庭医生就诊。城镇基本医疗保险慢性病患者应选择一家社区卫生服务机构作为门诊慢性病定点医疗机构。鉴于公立医疗机构已实行药品零差率销售，逐步取消城镇基本医疗保险门诊慢性病定点零售药店。

4．完善价格形成机制。加强社区卫生服务价格规范化管理，体现医务人员技术劳务价值。科学合理调整社区卫生服务及基层医疗机构收费价格标准，建立完善支持家庭医生制服务的收费价格体系。

5．健全纵向协作机制。我市综合医院的专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源，尤其是建立医疗机构联合体和医共体的上级医疗机构应优先向基层医疗机构的家庭医生开放，为家庭医生服务提供技术支撑，发挥家庭医生在线上、线下的服务作用，让居民利用信息化手段与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务。

6．深化培养培训机制。加快以全科医生为重点的家庭医生队伍建设，着力提升家庭医生数量和质量。以现代医学技术发展中的新知识和新技能为主要内容，开展家庭医生经常性、针对性和实用性的继续教育，强化健康管理、心理咨询、康复治疗、医学营养等重点领域的知识技能培训。医联体和医共体试点中的牵头医院要为基层卫生机构的家庭医生形成常态化的培训机制。

7．建立绩效考评分配机制。完善家庭医生岗位激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系，具体考评办法由卫生和计生部门制定。各县区卫计委要明确家庭医生服务团队的工作任务、工作流程、制度规范、成员职责分工，加强对社区卫生服务中心家庭医生签约服务的督导和考核，建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，将社区家庭医生签约服务工作纳入基本公卫考核和社区卫生服务机构绩效考核，重点考核评价社区家庭医生服务团队的签约率、按规范要求的服务频次以及首诊与转诊比例、群众满意度等，考核结果与基本公卫资金分配挂钩。家庭医生服务团队内部绩效考核由组建团队的社区卫生服务中心负责，以个人工作质量为重点考核指标，多劳多得，优绩优酬，充分调动签约团队成员的积极性。各县区卫计委应建立家庭医生签约服务月报制度，对签约工作加强监管。分别于每月1日前上报上月签约服务月报表。

8．发挥信息技术的支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检查检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。

九、工作要求

（一）加强领导，认真组织。各县区要高度重视家庭医生签约服务工作的开展，将签约服务作为深化医药卫生体制改革、推行社区卫生服务模式转变、丰富社区卫生服务内涵的重要抓手，要制定切实可行的实施方案，统筹安排，突出重点，认真组织落实，确保此项工作的顺利实施。各社区卫生服务中心也要明确职能分工，推动家庭医生签约服务工作稳步开展。市内二级及以上医院要设立转诊接待处或分级诊疗办公室，负责社区卫生服务中心的转诊病人的接待、分诊工作。各县区合管中心要合理调整城乡居民合作医疗结报政策，引导签约患者通过分级诊疗接受医疗服务。

（二）强化培训，提高能力。进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训，着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，转变社区医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。使每一位社区卫生服务人员都熟悉家庭医生团队工作，掌握签约服务内容和工作技巧。

（三）营造良好氛围。开展家庭医生签约宣传月活动，充分利用本地资源，通过发放资料、社会媒体、横幅标语等形式多渠道开展广泛的宣传发动活动，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利推广营造良好的舆论氛围。

（四）加大投入，提供保障。各县区财政要加大投入，安排专项经费，用于家庭医生签约服务的设备购置、人员培训和信息化建设。各县区要充分调动社区医务人员的工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好条件。

（五）加强督导考核。建立以签约户数、服务项目数、实际服务数量、服务规范完成程度、服务效果和群众满意度等为核心指标的绩效考核制度，补助经费通过绩效考核拨付。市卫计委将定期对家庭医生签约服务对象随机进行电话回访，核实签约真实性和服务满意度，促进签约工作良性循环。