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池医保发〔2023〕6号

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各县（区）医疗保障局、财政局、教体局、民政局、乡村振兴局、税务局，九华山风景区社会保障局、财政处、发展规划处、税务局：?

????为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央国务院、省委省政府、市委市政府关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推动城乡居民医疗保障事业稳健可持续发展，根据《国家医保局?财政部?国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省教育厅?安徽省民政厅 安徽省乡村振兴局 国家税务总局安徽省税务局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2023〕4号）要求，现就做好我市2023年城乡居民基本医疗保障有关工作通知如下：?

???? 一、合理确定筹资标准?

????1.提高财政补助标准。2023年，全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），人均财政补助标准增加30元，达到每人每年640元。按照我省财政事权和支出责任划分改革规定，居民医保各级财政补助标准由中央、省、市县按6∶3∶1分担（其中：比照西部开发政策县由中央、省、县财政按8∶2∶0分担）。省属高校大学生由中央与省级财政按6：4分担，市属高校大学生由中央、省级和市级财政按6∶2∶2分担。各县、区财政部门要按规定落实财政补助政策，将财政补助资金及时足额拨付到位。?

????2.稳步增加个人缴费标准。按国家和省有关规定，2023年我市城乡居民个人缴费标准为每人每年380元，比上年增加30元。?

????3.按年集中参保缴费。居民医保实行按年参保缴费、享受待遇，原则上，在2023年底前完成2024年度居民医保缴费，保障周期为2024年1月1日至12月31日。鉴于外出务工人员春节集中返乡的实际，该群体的筹资时间可延长到2024年2月底。符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续。上述人员在3个月内接续参加居民医保的，不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；超过3个月接续参加居民医保的，设置3个月待遇享受等待期，等待期期间发生的医疗费用居民医保不予报销。?

????4．分类资助参保缴费。通过医疗救助基金分类资助低收入人口参加居民医保，对特困人员给予全额资助，对低保对象给予90%定额资助，对返贫致贫人口给予80%定额资助，对防止返贫监测对象给予50%定额资助，其余费用由个人按规定缴纳。贵池区、东至县继续落实《池州市长江禁捕退捕工作领导小组办公室关于印发池州市退捕渔民转产就业和安置保障工作实施方案的通知》（池长江禁捕退捕办〔2020〕14号）规定，做好退捕渔民参加城乡居民医保个人缴费部分补助工作。进一步加强低收入人口和脱贫人口的医保参保工作，确保动态覆盖、应保尽保。?

????5．加强参保动员管理。紧紧依靠地方党委政府，统筹安排部署，逐级压实责任，加强对广大城乡居民群体的参保动员，持续做好老年人、新生儿、大中小学学生、外出务工人员、灵活就业人员、跨制度参保群体等的参保服务。对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。?

????二、健全待遇保障机制?

????6．优化待遇保障政策。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力而行，科学合理确定基本医保保障水平。全面落实国家医疗保障待遇清单制度，完善城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，促进制度规范统一、保障待遇均衡，居民医保政策范围内住院费用基金支付比例稳定在70%左右。积极发展商业补充医疗保险，实现与基本医保有效衔接，构建多层次医疗保障体系。?

????7．提高门诊保障水平。完善居民医保普通门诊统筹保障政策，进一步减轻参保群众门诊费用负担。做好普通门诊、“两病”门诊用药专项保障与慢特病门诊保障的政策衔接，避免重复报销、重复享受待遇，切实形成保障合力。推进高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。?

????8．医保助力乡村振兴。深入实施巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，巩固提升“基本医疗有保障”成果，强化三重制度综合保障效能，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，分类监测高额医疗费用负担，常态化做好监测预警人员综合帮扶。?

????9．保障儿童青少年健康。开展“医路成长”医保关爱行动，加强参保居民生育医疗费用保障，大力支持实施三孩生育政策。实行“新生儿”落地参保，出生90天内参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇；超过90天参保缴费的，自参保缴费次日起享受医保待遇。做好儿童血液病、恶性肿瘤等重特大疾病救治保障，统筹发挥门诊慢特病、住院综合保障功能。贴近在校学生实际，对大中小学学生在学籍地与户籍地、就业见习地、实习地发生的医疗费用，享受参保地规定的本地就医时的标准。?

????三、规范完善医保支付管理?

????10．加强医保目录管理。全市统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》。及时将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒、医疗服务项目纳入我市医保支付范围，保障参保人员基本医疗需求。落实医用耗材医保支付管理有关要求，探索推进医用耗材目录准入管理工作。?

????11．深化支付方式改革。继续推进以按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革，不断提升医保支付质效。加强门诊支付方式改革政策研究，统筹做好长期住院按床日付费、“互联网+”医疗服务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。?

????四、做好医药集中采购和价格管理?

????12．推进医药集采提质扩面。持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面，全面落实好国家组织药品、医用耗材集采，积极参加省级组织跨省联盟药品、医用耗材集中带量采购，不断扩大集采的规模效应。规范化开展药品耗材集采协议期满接续工作，硬化供应量和使用量约束力，促进医疗机构优先使用集采中选产品。做好集采经办工作，依托全省医药集采平台功能，提升集采平台统一服务水平。?

????13．深化医疗服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整机制，符合调价条件的，触发实施调价。加大医疗服务价格政策供给，加快新增医疗服务价格项目审核及价格确定工作。逐步理顺医疗服务比价关系，疏导医疗服务价格突出矛盾，适时开展医疗服务价格专项调整。?

????五、强化医保基金监管?

????14．加大欺诈骗保打击力度。通过飞行检查、举报核查、经办稽核、智能监管等多种方式，加强日常监管，做好2023年度医保基金飞行检查工作，持续巩固基金监管高压态势。加强部门数据共享和联合执法，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动，组织开展基层定点医疗机构“挂床住院”专项整治工作。探索开展长三角地区医保基金跨省联合检查。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政执法系统的落地应用，开展医保反欺诈大数据监管试点。?

????15．完善监管体系制度建设。持续推动医保基金监管专职机构建设，强化理论培训和实战训练，加强监管队伍和监管能力建设。研究按病组付费新型医保支付方式下监管内容、监管方式、监管路径及处理办法，提升医保基金监管的准确性、合规性。修订完善举报奖励制度，加大典型案例公开曝光力度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。?

????16．加强医保基金预算管理。全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价和结果运用等工作，持续做好医保转移支付资金绩效评价管理工作，加强医保基金风险预警分析。?

????六、提升经办管理服务水平?

????17．优化医保服务供给。进一步规范国家谈判药品“双通道”管理，简化优化备案流程，提高国家谈判药品可及性。持续健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，持续打造15分钟服务圈。启动全市医保经办系统练兵比武活动，提升医保系统经办队伍能力。全面落实国家跨省异地就医直接结算待遇政策和业务经办规程，稳步提高住院费用跨省直接结算率。?

????18．完善参保征缴服务。全面落实基本医保参保管理经办规程，优化参保缴费服务，根据政府统一组织、多方协作配合的要求，依托基层组织及人员，积极做好参保缴费工作。关心关爱特殊群体参保缴费，做好特殊群体参保身份确认和征集信息核定，并及时传递税务系统。进一步拓展微信、支付宝、皖事通、银行APP等线上缴费渠道，持续推进银行柜面、各乡（镇、街道）或村（社区）的城乡两险代征代办点、各办税服务厅等线下缴费功能优化，多措并举加强缴费渠道宣传，推行缴费结果查询和公示、未缴费提醒、缴费凭证打印等便民措施。?

????19．深化信息平台应用。依托国家（安徽省）医保信息平台，持续深化医保电子凭证、移动支付、门诊慢特病网上申报鉴定、异地就医自助备案等便民服务应用。进一步加强居民医保缴费数据上传至国家医保信息平台工作，持续开展重复参保数据治理。加强参保数据和个人信息安全防护工作。积极推进医保数据基础制度体系建设，规范医保数据应用模式，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。?

????七、做好组织实施工作?

????20．全面形成工作合力。各地要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实提高政治站位，强化组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。各级医保、财政、教育、民政、乡村振兴、税务等部门要加强工作联动和信息沟通，联动做好参保缴费、资金拨付、待遇落实、管理服务等工作。各地要积极开展形式多样的全民参保政策宣传活动，普及医疗保险依法参保、互助共济、责任共担、共建共享的理念，加强医保报销典型案例宣传，增强群众参保缴费意识。要合理引导社会预期，做好舆情风险应对。各地在执行过程中遇到重大问题，要及时向市级主管部门报告。

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池州市医疗保障局??池州市财政局????????

池州市教育和体育局 ?池州市民政局 ??????????

池州市乡村振兴局??国家税务总局池州市税务局??

2023年9月4日???????????????????????

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????（政策咨询渠道：池州市医疗保障，联系方式：0566-3387191）